¿Medicare cubre Prolia en Carolina del Norte?

Para qué se usa Prolia

Prolia es denosumab, una inyección bajo la piel que se aplica una vez cada seis meses. Su etiqueta de la FDA incluye la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en hombres con alto riesgo de fractura, la osteoporosis causada por medicamentos esteroides y la pérdida ósea por ciertos tratamientos hormonales para el cáncer de próstata o de mama. La etiqueta indica que debe aplicarla un proveedor de salud.

Esta página explica solo la cobertura de Medicare. Las preguntas sobre si Prolia es adecuada para usted corresponden a su médico.

Qué parte de Medicare cubre Prolia

Quién paga depende de dónde y cómo recibe la inyección:

• En el consultorio: la Parte B, en la mayoría de los casos. Medicare.gov incluye los medicamentos inyectables para la osteoporosis entre los medicamentos de la Parte B e indica que la Parte B cubre la mayoría de los medicamentos inyectables cuando los aplica un proveedor médico autorizado. Cuando el consultorio tiene Prolia y le aplica la inyección, le factura a Medicare con la Parte B.
• En casa mediante servicios de salud en el hogar: la Parte A o la Parte B. Medicare cubre los medicamentos inyectables para la osteoporosis, y la visita de la enfermera de salud en el hogar para aplicarlos, a una mujer con osteoporosis que cumple los requisitos de los servicios de salud en el hogar de Medicare, tiene una fractura que un proveedor certifica como relacionada con la osteoporosis posmenopáusica y no puede inyectarse ella misma (sin un familiar o cuidador que pueda y quiera hacerlo). No paga nada por la visita de la enfermera.
• Mediante un plan de la Parte D, cuando la Parte B no se aplica. La Parte D no paga un medicamento que la Parte B cubre en su situación, pero algunos planes de la Parte D incluyen Prolia en su formulario para otros casos. Antes de su cita, pregunte al consultorio y a su plan cómo se facturará la inyección.

¿Está Prolia en la lista de precios negociados de Medicare?

No. Prolia no está entre los medicamentos que CMS ha seleccionado para el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare: los 10 con precio negociado desde el 1 de enero de 2026, los 15 con precio negociado desde el 1 de enero de 2027 y los 15 que CMS seleccionó el 27 de enero de 2026 para precios que rigen en 2028.

Biosimilares

El 5 de marzo de 2024, la FDA aprobó Jubbonti (denosumab-bbdz) como el primer biosimilar intercambiable de Prolia, y desde entonces ha autorizado más biosimilares de denosumab; el Purple Book de la FDA los enumera. Con la Parte B, el consultorio elige el producto que tiene. Si la recibe mediante un plan de la Parte D en una farmacia de Carolina del Norte, la G.S. 90-85.28 permite que el farmacéutico despache un biosimilar intercambiable en lugar de Prolia cuando le cuesta menos a usted, salvo que su médico escriba "Dispense as Written" (despachar según lo recetado), y la farmacia debe informar a su médico qué producto recibió.

Lo que paga por Prolia

Cuando Prolia se factura a la Parte B:

• Medicare Original: después del deducible anual de la Parte B, por lo general paga el 20% del monto aprobado por Medicare por el medicamento. Medicare Original no tiene límite anual de gastos de bolsillo.
• Medigap: una póliza Medigap puede pagar parte o todo ese coseguro de la Parte B, según la letra del plan.
• Medicare Advantage: el plan fija su propio costo compartido para los medicamentos de la Parte B, y el gasto dentro de la red tiene como tope el límite anual de gastos de bolsillo del plan (no más de $9,850 dentro de la red en 2027). Los planes pueden exigir autorización previa o terapia escalonada para medicamentos de la Parte B.
• Reembolsos por inflación: Medicare.gov indica que puede pagar un coseguro menor por ciertos medicamentos de la Parte B cuyos precios suben más rápido que la inflación. La lista cambia cada trimestre.

CMS publica el deducible de la Parte B de 2027 con su hoja informativa anual de las Partes A y B; vea costos de Medicare en 2027. Si un plan de la Parte D cubre Prolia, se aplican las reglas de la Parte D: el costo compartido de su plan, el límite de gastos de bolsillo de la Parte D de 2027 de $2,400, el Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare y la Ayuda Adicional. Vea Ayuda Adicional en Carolina del Norte.

Prolia en Carolina del Norte: qué cobertura paga su parte

Como Prolia por lo general es un medicamento de la Parte B, su cobertura médica importa más que su plan de medicamentos. Con Medicare Original, puede recibir la inyección de cualquier proveedor que acepte Medicare y paga el coseguro de la Parte B, salvo que Medigap u otra cobertura lo pague. Con Medicare Advantage, usa la red del plan y puede necesitar autorización previa; todos los condados de Carolina del Norte tienen planes Medicare Advantage abiertos a todos para 2027, desde 11 en el condado de Carteret hasta 57 en el de Guilford.

Una inyección cada seis meses. Si su plan Medicare Advantage termina en 2027, elija nueva cobertura a más tardar el 31 de diciembre de 2026 y confirme que su proveedor está en la red del nuevo plan para que no se retrase una dosis programada. También tiene el derecho garantizado de comprar ciertos planes Medigap durante 63 días después de que termine el plan. Carolina del Norte no tiene regla de cumpleaños ni derecho anual de cambio de Medigap, así que fuera de su primera inscripción abierta en Medigap o de un derecho de emisión garantizada, una compañía de Medigap puede hacerle preguntas de salud. Vea Medigap en Carolina del Norte y planes que terminan en 2027.

Jubilados del State Health Plan. En el 70/30 Plan del State Health Plan (el plan de salud de los empleados estatales), Medicare paga primero y el Plan puede ayudar con parte de los costos que Medicare no cubre; el Plan indica que, sin la Parte B, tramita las reclamaciones como si usted la tuviera, así que conserve la Parte B. En el Base Plan o el Enhanced Plan (Medicare Advantage grupal), los medicamentos de la Parte B siguen las reglas del Plan. Vea jubilados del State Health Plan y Medicare.

Ingresos limitados. MQB-Q, el nombre que Carolina del Norte da al programa de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), paga los deducibles y el coseguro de la Parte B además de la prima. Solicítelo por ePASS (el portal de solicitudes en línea del estado) o en el Departamento de Servicios Sociales (DSS) de su condado. Vea Programas de Ahorros de Medicare en Carolina del Norte.

Cómo verificar su cobertura de Prolia

1. Pregunte al consultorio cómo factura Prolia. La mayoría de los consultorios que aplican Prolia la facturan a la Parte B. Si le piden que la consiga en una farmacia, pregunte a su plan de la Parte D si cubre Prolia y qué reglas se aplican.
2. Confirme que su proveedor acepta su cobertura. Con Medicare Original, pregunte si el consultorio acepta la asignación de Medicare. Con Medicare Advantage, confirme que el consultorio está en la red del plan para 2027 y si se necesita autorización previa.
3. Sepa quién paga su coseguro. Medigap, el límite de gastos de bolsillo de un plan Medicare Advantage, el State Health Plan o MQB-Q pueden cubrir parte o toda su parte de la Parte B.
4. Pida ayuda si la desea. Puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia, quien puede comparar planes de las compañías con las que trabaja, o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) para obtener información sobre todas sus opciones.

Fuentes

• Biblioteca Nacional de Medicina — DailyMed: información de prescripción de Prolia (etiqueta de la FDA) (en inglés)
• Medicare.gov — Medicamentos para la osteoporosis (inyectables, mediante salud en el hogar) (en inglés)
• Medicare.gov — Medicamentos recetados (para pacientes ambulatorios) de la Parte B (en inglés)
• Medicare.gov — Cobertura de medicamentos (Parte D) (en inglés)
• FDA — La FDA aprueba los primeros biosimilares intercambiables de Prolia y Xgeva (marzo de 2024) (en inglés)
• FDA — Purple Book: productos biológicos autorizados, biosimilares e intercambiables (en inglés)
• Leyes Generales de Carolina del Norte — G.S. 90-85.28, selección de productos biológicos intercambiables (en inglés)
• Medicare.gov — Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) (en inglés)
• Leyes Generales de Carolina del Norte — Capítulo 58, Artículo 54, normas mínimas de los seguros suplementarios de Medicare (en inglés)
• Medicare.gov — Programas de Ahorros de Medicare (en inglés)
• NC Medicaid — Cómo solicitar (ePASS o el Departamento de Servicios Sociales del condado) (en inglés)
• CMS — Medicamentos seleccionados y precios negociados (Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare) (en inglés)
• CMS — Medicamentos seleccionados para precios que rigen en 2028 (hoja informativa, enero de 2026) (en inglés)
• CMS — Anuncio de tarifas para 2027 (límite de la Parte D; límites de gastos de bolsillo de Medicare Advantage) (en inglés)
• State Health Plan — Presentación para jubilados (la Parte B y el 70/30 Plan) (en inglés)

Preguntas frecuentes

Medicare en su condado de Carolina del Norte

Planes, agentes locales y ayuda, condado por condado: Wake · Mecklenburg · Guilford · Forsyth · Durham · Cumberland · Buncombe · Union · Johnston · Cabarrus · New Hanover · Gaston · Onslow · Iredell · Alamance · Pitt · Davidson · Brunswick · Catawba · Rowan · Los 100 condados →