¿Cómo funciona cada opción?
Medicare Original con Medigap: Medicare paga primero la atención hospitalaria y médica, y su póliza Medigap paga parte o todo lo que queda, como los deducibles y el coseguro del 20% de la Parte B. Usted agrega un plan independiente de la Parte D para los medicamentos. Vea Medigap en Carolina del Norte.
Medicare Advantage: un plan privado aprobado por Medicare reemplaza a Medicare Original para su atención de la Parte A y la Parte B. La mayoría de los planes incluyen la Parte D, usan una red de proveedores y cobran copagos o coseguro a medida que usa servicios, hasta un límite anual. Vea Medicare Advantage en Carolina del Norte.
Necesita la Parte A y la Parte B en ambos casos, y sigue pagando la prima de la Parte B en ambos casos. En Carolina del Norte, 1,346,766 de 2,328,318 personas con Medicare estaban en Medicare Advantage u otro plan de salud de Medicare en July 2026, y 981,552 en Medicare Original, según los CMS.
¿Cómo se comparan los costos?
| Costo | Medicare Original + Medigap + Parte D | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| Prima mensual | La Parte B, más la prima de Medigap, más la prima de la Parte D. | La Parte B, más la prima del plan si tiene. |
| Facturas cuando recibe atención | Depende de la letra del plan. El Plan G le deja el deducible de la Parte B; los Planes K, L y N dejan más costo compartido. | Copagos o coseguro para la mayoría de los servicios, fijados por el plan. |
| Límite anual de gastos médicos | Ninguno en Medicare Original solo. El límite del Plan K es $8,360 y el del Plan L $4,180 en 2027; con el Plan G queda muy poco por pagar. | Obligatorio: hasta $9,850 dentro de la red en 2027 (el límite combinado de un PPO puede llegar a $14,800). |
| Costos de medicamentos | Por medio de un plan de la Parte D, con tope de $2,400 en 2027. | Por lo general incluidos, con el mismo tope de $2,400. |
| Cómo cambian las primas | Las primas de Medigap suelen subir con el tiempo. Carolina del Norte deja que las compañías elijan cómo fijar precios, pero una póliza con precio según la edad alcanzada debe decir por escrito que su prima sube con la edad, con una ilustración de 10 años (G.S. 58-54-25(f)). | Las primas y los beneficios pueden cambiar cada 1 de enero; su Aviso Anual de Cambios muestra lo nuevo. |
| Médicos que cobran más que la tarifa de Medicare | Se aplican los límites federales: un proveedor que no acepta la asignación puede cobrar hasta un 15% más. Los Planes F y G cubren esos cargos en exceso. | Usted paga el costo compartido del plan por la atención dentro de la red. |
Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios adicionales como dental, visión, audición o ejercicio. Los beneficios adicionales varían según el plan y el condado, pueden tener límites y costos, y no todos los planes los ofrecen. Revise el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura del plan.
Redes, montañas, la costa y tiempo fuera
| Pregunta | Medicare Original + Medigap | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| ¿Qué médicos y hospitales? | Cualquier proveedor de EE. UU. que acepte Medicare. | La red del plan. Los HMO por lo general cubren atención fuera de la red solo en emergencias y urgencias; los PPO la cubren a un costo mayor. |
| Remisiones y aprobación previa | No hay remisiones. Las reglas de Medicare deciden qué se cubre. | Muchos planes piden remisiones o autorización previa para algunos servicios. |
| Opciones donde vive | Iguales en todo Carolina del Norte. | Depende del condado. Para 2027, el condado de Guilford tiene 57 planes abiertos a todos y el de Carteret 11; revise la red cerca de usted. |
| Condados de montaña y de frontera | Funciona con cualquier hospital que acepte Medicare, incluso del otro lado de la frontera en Tennessee, Virginia, Carolina del Sur o Georgia. | Revise que la red del plan incluya el hospital que usted usaría de verdad, sobre todo si está en otro estado. |
| Tiempo en otro estado | Funciona igual en todos los estados. | Se cubren emergencias y urgencias; la atención de rutina fuera por lo general no la cubre un HMO. Más de 6 meses seguidos fuera termina su inscripción, salvo que el plan tenga un programa para visitantes. |
| Viajes fuera de EE. UU. | Los Planes C, D, F, G, M y N pagan el 80% de la atención de emergencia durante los primeros 60 días de un viaje, después de un deducible de $250, hasta un límite de por vida de $50,000. | Por lo general no se cubren; revise la Evidencia de Cobertura del plan. |
| Después de un huracán o una inundación | Cualquier proveedor que acepte Medicare, donde sea que usted evacúe. | Cuando se declara un desastre y se interrumpe el acceso, los planes deben cubrir centros fuera de la red con el costo compartido de la red (42 CFR 422.100(m)). |
Vea Medicare en zonas rurales y de montaña y huracanes, inundaciones y Medicare en Carolina del Norte.
Cambiar más adelante: por qué importan las reglas de Carolina del Norte
La ley de Medigap de Carolina del Norte (capítulo 58, artículo 54 de las Leyes Generales, y la regla 11 NCAC 12 .0843) no tiene regla del cumpleaños, regla de aniversario ni derecho anual de cambio. Por eso importa en qué dirección se mueve.
| Cambio | ¿Preguntas de salud? | Regla |
|---|---|---|
| Comprar Medigap en sus primeros 6 meses con 65 años y la Parte B | No | Inscripción abierta federal de Medigap |
| Comprar Medigap antes de los 65, con Medicare por discapacidad, dentro de 6 meses de la Parte B | No, para el Plan A, y el Plan D o G si la compañía los vende a mayores de 65 | G.S. 58-54-45 |
| Cambiar de póliza Medigap más adelante | Por lo general, sí | Carolina del Norte no tiene regla del cumpleaños |
| Dejar Medicare Advantage por Medigap | Por lo general, sí | Sin preguntas de salud solo con un derecho de emisión garantizada |
| Dejar Medicare Advantage dentro de 12 meses de inscribirse a los 65 (derecho de prueba) | No | Emisión garantizada federal para cualquier póliza Medigap que se venda en Carolina del Norte |
| Su plan Medicare Advantage termina o deja su condado | No, para los Planes A, B, D, G, K o L (C o F si era elegible antes de 2020); antes de los 65, los Planes A, D o G | Emisión garantizada federal y G.S. 58-54-45(b); solicite hasta 63 días después de que termine la cobertura |
| Cambiar de plan Medicare Advantage | No | Del 15 de octubre al 7 de diciembre, y del 1 de enero al 31 de marzo |
En resumen: en Carolina del Norte es más fácil empezar con Medigap y pasar a Medicare Advantage después que al revés. Cuando compre una póliza Medigap, tiene 30 días para devolverla con reembolso total (G.S. 58-54-30), y una póliza nueva no puede negarse a pagar por una afección preexistente durante más de 6 meses (G.S. 58-54-10(d)).
Otros factores de Carolina del Norte
- Jubilados del State Health Plan (el plan de salud de los empleados estatales): sus opciones son el Base Plan o el Enhanced Plan, planes grupales de Medicare Advantage, o el 70/30 Plan, que paga después de Medicare Original. Inscribirse en otro plan Medicare Advantage o de la Parte D le saca del plan grupal. Vea los jubilados del State Health Plan y Medicare.
- NC Medicaid y MQB (los Programas de Ahorros de Medicare del estado): con NC Medicaid completo por lo general no necesita Medigap, y quizá califique para un D-SNP. Vea los D-SNP en Carolina del Norte y los Programas de Ahorros de Medicare en Carolina del Norte.
- Militares y veteranos: TRICARE For Life paga después de Medicare y exige la Parte A y la Parte B. Vea militares, veteranos y TRICARE en Carolina del Norte.
- Si se muda aquí: una póliza Medigap de otro estado sigue funcionando en Carolina del Norte; un plan Medicare Advantage por lo general no. Vea mudarse a Carolina del Norte: Medigap o Medicare Advantage.
- Planes que terminan en 2027: si su plan Medicare Advantage termina, es una oportunidad poco común de comprar Medigap sin preguntas de salud. Vea los planes que terminan en 2027 en Carolina del Norte.
Cómo decidir
- Haga una lista de sus médicos, hospitales y medicamentos. Incluya a los especialistas de los centros médicos académicos del estado y a cualquier proveedor en otro estado.
- Revise qué se vende en su condado. Busque su condado en nuestra página de condados y revise la red de cada plan.
- Compare un año normal y un año malo. Sume primas y copagos esperados, y compárelos con el límite de gastos del plan o con lo que cubre su plan Medigap.
- Piense en el tiempo fuera. Si pasa meses fuera de Carolina del Norte, evalúe cómo maneja cada opción la atención allí.
- Cuide el momento. Su período de inscripción abierta de Medigap a los 65 es la única vez que toda compañía debe venderle cualquier póliza que ofrezca, a un precio que no depende de su salud.
Para comparar pólizas Medigap y planes Medicare Advantage de las compañías con las que trabajan, puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia, o ver los planes de su código postal. Las quejas sobre un agente o una compañía van a la página de quejas del Departamento de Seguros de Carolina del Norte (en inglés).
Fuentes
- Leyes Generales de Carolina del Norte, capítulo 58, artículo 54 — Normas mínimas del seguro suplementario de Medicare (58-54-10, -25, -30) (en inglés)
- N.C.G.S. 58-54-45 — Cobertura suplementaria de Medicare para menores de 65 años por discapacidad (en inglés)
- Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte — 11 NCAC 12 (regla .0843) (en inglés)
- Medicare.gov — Compare Medicare Original y Medicare Advantage
- Medicare.gov — Choosing a Medigap Policy (en inglés)
- eCFR — 42 CFR 422.74 (ausencia de 6 meses del área de servicio) (en inglés)
- eCFR — 42 CFR 422.100(m), acceso a la atención durante desastres (en inglés)
- CMS — Archivos Landscape de Medicare Advantage y la Parte D, año 2027 (en inglés)
- CMS — Anuncio de tarifas 2027 (límite de gastos de bolsillo de la Parte D) (en inglés)
- CMS — Límites de gastos de bolsillo de los Planes Medigap K y L, 2027 (en inglés)
- State Health Plan — Comparación de planes con Medicare primario 2027 (en inglés)
Preguntas frecuentes
¿Qué es mejor en Carolina del Norte, Medigap o Medicare Advantage?
Ninguno es mejor para todos. Medigap con Medicare Original conviene a quienes quieren cualquier proveedor de EE. UU. que acepte Medicare, viajan o viven parte del año en otro lugar, o quieren facturas previsibles. Medicare Advantage conviene a quienes están cómodos con una red local y quieren cobertura de medicamentos y posibles beneficios adicionales en un solo plan.
¿Puedo tener Medicare Advantage y Medigap al mismo tiempo?
No. Una póliza Medigap no paga nada mientras usted está en Medicare Advantage, y es ilegal que una compañía se la venda en ese caso, salvo que esté volviendo a Medicare Original. Si ya tiene Medigap y se inscribe en Medicare Advantage por primera vez, quizá le convenga conservarla durante su período de prueba de 12 meses.
Si elijo Medicare Advantage, ¿puedo cambiarme a Medigap más adelante en Carolina del Norte?
Puede volver a Medicare Original durante la Inscripción Abierta o en el período de enero a marzo, pero fuera de una situación de emisión garantizada una compañía de Medigap puede hacerle preguntas de salud y rechazarle. La ley de Carolina del Norte no tiene regla del cumpleaños ni derecho anual de cambio.
¿Puedo obtener Medigap antes de los 65 en Carolina del Norte?
Sí, si tiene Medicare por una discapacidad. La ley N.C.G.S. 58-54-45 exige que las compañías ofrezcan el Plan A, y el Plan D o G si los venden a personas de 65 años o más, si usted lo solicita dentro de los 6 meses de inscribirse en la Parte B. A los 65 tiene un nuevo período de inscripción abierta de Medigap.
¿Necesito un plan de medicamentos aparte con Medigap?
Sí. Las pólizas Medigap no cubren recetas, así que la mayoría de las personas con Medigap también se inscriben en un plan independiente de la Parte D. Los CMS registran 11 planes independientes de la Parte D en Carolina del Norte para 2027. La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen medicamentos.
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