¿Medicare cubre Eylea en Carolina del Norte?

Para qué se usa Eylea

Eylea es un medicamento anti-VEGF que se inyecta en el ojo. Su etiqueta de la FDA incluye la degeneración macular relacionada con la edad húmeda (neovascular), el edema macular después de una oclusión de la vena retiniana, el edema macular diabético, la retinopatía diabética y la retinopatía del prematuro. Eylea HD es una versión de dosis más alta con su propia etiqueta.

Esta página explica solo la cobertura de Medicare. Las preguntas sobre si Eylea es adecuado para usted corresponden a su médico.

Qué parte de Medicare cubre Eylea

Medicare.gov explica que la Parte B cubre la mayoría de los medicamentos inyectables y de infusión cuando los administra un proveedor médico autorizado, y por lo general cubre medicamentos que usted normalmente no se administraría, aplicados en el consultorio o en un departamento ambulatorio del hospital. Eylea encaja exactamente: la clínica de retina compra el medicamento, lo inyecta y le factura a Medicare el medicamento y la consulta. Por eso Eylea no aparece en los formularios de la Parte D como las pastillas y las plumas.

¿Está Eylea en la lista de precios negociados de Medicare?

No. Eylea no está entre los medicamentos que CMS ha seleccionado para el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare: los 10 con precio negociado desde el 1 de enero de 2026, los 15 con precio negociado desde el 1 de enero de 2027 y los 15 que CMS seleccionó el 27 de enero de 2026 para precios que rigen en 2028 (la primera ronda que podía incluir medicamentos de la Parte B).

Biosimilares

La FDA aprobó los primeros biosimilares de aflibercept, Yesafili y Opuviz, en mayo de 2024, ambos clasificados como intercambiables con Eylea, y ha autorizado más desde entonces; el Purple Book de la FDA los enumera. Su especialista en retina decide qué producto usar. Con la Parte B, un biosimilar se cubre con las mismas reglas que Eylea.

Lo que paga por Eylea con la Parte B

Los costos de los medicamentos de la Parte B funcionan distinto a los de la Parte D:

• Medicare Original: después del deducible anual de la Parte B, por lo general paga el 20% del monto aprobado por Medicare por el medicamento y por la consulta. Medicare Original no tiene límite anual de gastos de bolsillo, y las inyecciones cada pocas semanas se acumulan.
• Medigap: todos los planes Medigap estandarizados, incluido el Plan A, pagan parte o todo el coseguro de la Parte B, según la letra del plan.
• Medicare Advantage: el plan fija su propio costo compartido para los medicamentos de la Parte B, y el gasto dentro de la red tiene como tope el límite anual de gastos de bolsillo del plan (no más de $9,850 dentro de la red en 2027). Los planes pueden exigir autorización previa o terapia escalonada para medicamentos de la Parte B.
• Reembolsos por inflación: Medicare.gov indica que puede pagar un coseguro menor por ciertos medicamentos de la Parte B cuyos precios suben más rápido que la inflación. La lista cambia cada trimestre.

CMS publica el deducible de la Parte B de 2027 con su hoja informativa anual de las Partes A y B; vea costos de Medicare en 2027. El límite de la Parte D ($2,400 en 2027), el Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare y la Ayuda Adicional se aplican a medicamentos de la Parte D, no a Eylea aplicado en el consultorio.

Eylea en Carolina del Norte: Medicare Original, Medigap o Medicare Advantage

Las inyecciones oculares continuas son donde más se nota la elección entre Medicare Original y Medicare Advantage. Con Medicare Original puede ver a cualquier especialista en retina que acepte Medicare, pero el coseguro no tiene límite anual si no tiene Medigap u otra cobertura. Con Medicare Advantage usa la red del plan y puede necesitar autorización previa, pero los costos dentro de la red tienen un tope. Todos los condados de Carolina del Norte tienen planes Medicare Advantage abiertos a todos para 2027, desde 11 en el condado de Carteret hasta 57 en el de Guilford. Antes de elegir un plan, confirme que su especialista en retina está en su red. Vea su condado.

Las reglas de Medigap en Carolina del Norte. Carolina del Norte no tiene regla de cumpleaños ni derecho anual de cambio de Medigap. Su período único de inscripción abierta en Medigap, de 6 meses, empieza cuando tiene 65 años y está inscrito en la Parte B; fuera de él, y fuera de un derecho de emisión garantizada, una compañía de Medigap puede hacerle preguntas de salud y puede rechazarlo. Si su plan Medicare Advantage termina en 2027, tiene el derecho garantizado de comprar ciertos planes Medigap durante 63 días después de que termine. Vea Medigap en Carolina del Norte y planes que terminan en 2027.

¿Es menor de 65 años y tiene enfermedad ocular diabética? Si tiene Medicare por una discapacidad, la G.S. 58-54-45 exige que las compañías de Medigap le ofrezcan al menos el Plan A, sin importar su salud, si lo solicita en los seis meses después de inscribirse en la Parte B (y el Plan D o G si la compañía los vende a personas de 65 años o más). El Plan A paga el coseguro de la Parte B. Vea ¿Puedo obtener Medigap antes de los 65 en Carolina del Norte?

Jubilados del State Health Plan. En el 70/30 Plan del State Health Plan (el plan de salud de los empleados estatales), Medicare paga primero y el Plan puede ayudar con parte de los costos que Medicare no cubre. El Plan indica que, si usted no tiene la Parte B, paga como si la Parte B hubiera pagado, así que conserve la Parte B. En el Base Plan o el Enhanced Plan (Medicare Advantage grupal), los medicamentos de la Parte B siguen las reglas del Plan. Vea jubilados del State Health Plan y Medicare.

Ingresos limitados. MQB-Q, el nombre que Carolina del Norte da al programa de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), paga los deducibles y el coseguro de la Parte B además de la prima; las solicitudes las tramita el Departamento de Servicios Sociales (DSS) de su condado. Vea Programas de Ahorros de Medicare en Carolina del Norte.

Cómo verificar su cobertura de Eylea

1. Confirme que su oftalmólogo acepta su cobertura. Con Medicare Original, pregunte si la clínica acepta la asignación de Medicare. Con Medicare Advantage, confirme que el especialista en retina está en la red del plan para 2027.
2. Pregunte por la autorización previa. Los planes Medicare Advantage pueden exigir aprobación, o probar otro medicamento primero (terapia escalonada), antes de cubrir Eylea. Por lo general, el consultorio hace la solicitud.
3. Sepa quién paga su coseguro. Averigüe si Medigap, el límite de gastos de bolsillo de un plan Medicare Advantage, el State Health Plan o MQB-Q cubre su parte de la Parte B.
4. Compare antes del 7 de diciembre. Si cambia de cobertura para 2027, fíjese en las redes de atención oftalmológica más que en los formularios, porque Eylea no está en un formulario de la Parte D. Puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia, quien puede comparar planes de las compañías con las que trabaja, o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) para obtener información sobre todas sus opciones.

Fuentes

• Biblioteca Nacional de Medicina — DailyMed: información de prescripción de Eylea (etiqueta de la FDA) (en inglés)
• Medicare.gov — Medicamentos recetados (para pacientes ambulatorios) de la Parte B (en inglés)
• Medicare.gov — Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) (en inglés)
• FDA — La FDA aprueba los primeros biosimilares intercambiables de Eylea (mayo de 2024) (en inglés)
• FDA — Purple Book: productos biológicos autorizados, biosimilares e intercambiables (en inglés)
• CMS — Medicamentos seleccionados y precios negociados (Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare) (en inglés)
• CMS — Medicamentos seleccionados para precios que rigen en 2028 (hoja informativa, enero de 2026) (en inglés)
• CMS — Anuncio de tarifas para 2027 (límite de la Parte D; límites de gastos de bolsillo de Medicare Advantage) (en inglés)
• Leyes Generales de Carolina del Norte — Capítulo 58, Artículo 54, normas mínimas de los seguros suplementarios de Medicare (en inglés)
• Leyes Generales de Carolina del Norte — G.S. 58-54-45, Medigap para personas con Medicare por discapacidad (en inglés)
• Medicare.gov — Programas de Ahorros de Medicare (en inglés)
• NC Medicaid — MA-2252, límites de ingresos y recursos (MQB-Q, MQB-B, MQB-E), vigente desde el 1 de abril de 2026 (en inglés)
• State Health Plan — Comparación de planes 2027 para miembros con Medicare como primario (en inglés)
• State Health Plan — Presentación para jubilados (la Parte B y el 70/30 Plan) (en inglés)
• CMS — Archivos Landscape de Medicare Advantage y la Parte D, 2027 (planes por condado en Carolina del Norte) (en inglés)

Preguntas frecuentes

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